Carte de tiers payant : à quoi sert-elle ?

Lorsque vous souscrivez un contrat complémentaire santé, la mutuelle vous fait parvenir une carte de tiers payant. Lorsque vous la présentez au professionnel de santé qui l’accepte, elle vous dispense de faire l’avance de tout ou partie de vos frais de santé.
Pour comprendre la dispense d’avance de frais grâce à votre carte de tiers payant, il est important de savoir comment se calculent les remboursements de vos frais de santé.

Chaque soin fait l’objet d’un barème établi par la Sécurité sociale. Il est connu sous le nom de Base de remboursement (BR). À partir de cette dernière, le régime d’assurance maladie obligatoire applique un pourcentage de prise en charge variant de 15 à 100%.
Il y a donc souvent un écart entre les frais occasionnés par un acte de soin et le remboursement effectué par l’Assurance maladie obligatoire. Cet écart est appelé le ticket modérateur.
Lorsque vous adhérez à une mutuelle santé, celle-ci vous rembourse le ticket modérateur. Elle peut également, selon la formule souscrite, rembourser les dépassements d’honoraires. 

Bon à savoir :

Certains assurés bénéficient automatiquement du tiers payant :

• les bénéficiaires de la Complémentaire Santé solidaire ;
• les bénéficiaires de l'Aide médicale d'État (AME) ;
• les femmes enceintes et les personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD).

Aucune avance de frais ne peut donc leur être demandée par les professionnels de santé. 

Qu’est-ce qu’une carte de tiers payant ? 

Une carte de tiers payant vous dispense, ainsi que les membres de votre famille inscrits sur la carte, de l’avance de tout ou partie de vos frais liés à un acte médical : consultation généraliste, radiologie, analyses, médicaments… Cette dispense d’avance de frais est également particulièrement utile en cas d’hospitalisation, de soins dentaires ou d’optique dont les coûts sont souvent élevés. 

Frais sans dépassements d’honoraires

Dans le cadre de dépenses de santé sans dépassement d’honoraires, le principe de la carte tiers payant est simple. Le cumul des remboursements de l'Assurance maladie obligatoire et celui de votre mutuelle santé couvre l’ensemble de vos frais. Vous êtes donc dispensé du paiement de vos soins : les professionnels de santé, qui acceptent le tiers payant, sont directement réglés par le régime obligatoire et la mutuelle. C’est souvent le cas dans les pharmacies.

Frais avec dépassements d’honoraires

Lorsque le professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires, cela signifie que la dépense dépasse la base de remboursement. Outre le ticket modérateur, vous aurez donc un reste à charge à régler.
Le professionnel de santé peut proposer le tiers payant : dans ce cas vous n’aurez rien à payer sur la part obligatoire, ni le ticket modérateur. Par contre, vous devrez vous acquitter du dépassement. Transmettez alors votre facture à votre mutuelle si votre garantie prévoit bien le remboursement du dépassement d’honoraires.

Selon les garanties prévues par votre contrat, vous bénéficiez du tiers payant systématique pour vos soins et équipements auprès des opticiens, dentistes et audioprothésistes partenaires Santéclair⁽¹⁾.

Comment obtenir ma carte de tiers payant ?

Chaque année, votre mutuelle vous fait parvenir votre carte de tiers payant par courrier. Vous pouvez aussi la télécharger en vous connectant à votre espace client.

Quelles informations sont indiquées sur ma carte de tiers payant ?

Les informations indiquées sur votre carte sont généralement votre nom et prénom, vos coordonnées postales, votre numéro de sécurité sociale, votre date de naissance, votre numéro d’adhérent à la complémentaire, le détail de vos garanties ouvrant droit au tiers payant, la date de fin de validité de votre carte, les coordonnées de votre mutuelle.

Que signifient les différents sigles et abréviations présents sur ma carte de tiers payant ?

Formellement, les cartes de tiers payants ne sont pas toutes identiques et différentes selon les mutuelles, mais elles contiennent toutes les mêmes informations principales. Les cartes de tiers payant informent sur les droits et les modalités de remboursement, et peuvent utiliser différents sigles et abréviations. Parmi les numéros essentiels indiqués, vous trouverez le numéro AMC (Assurance Maladie Complémentaire). Celui-ci désigne le code d’identification de la mutuelle. Chaque mutuelle dispose de son propre numéro. S’il est rarement demandé à l’assuré par les professionnels de santé, ce numéro permet de vérifier que la mutuelle est bien enregistrée par l’Assurance Maladie dans son annuaire et que la télétransmission (c’est-à-dire l’échange automatique entre la Sécurité sociale et la mutuelle) est activée. 

Comment utiliser sa carte de tiers payant ?

Il vous suffit de la présenter au professionnel de santé en même temps que votre carte vitale en cours de validité. Si le professionnel de santé le propose, vous ne ferez alors aucune avance de frais ou ne paierez que le reste à charge.

Dois-je conserver les factures de verres, montures, lentilles et autres appareillages ?

Même si le professionnel de santé consulté accepte le système du tiers payant, il est important de conserver vos factures. Elles peuvent vous être réclamées à tout moment par votre centre de gestion.

⁽¹⁾ Les services présentés sont proposés par Santéclair, partenaire de MAAF, et réalisés par Santéclair ou par ses partenaires. L’accès à ces services est réservé aux assurés MAAF titulaires d’un contrat santé en vigueur (attention, en fonction de la nature de votre contrat santé MAAF, les services Santéclair peuvent différer). Services susceptibles d’évoluer dans le temps. Pour localiser les professionnels de la santé et accéder à ces services, rendez-vous sur votre Espace Client sur maaf.fr (rubrique « mes services santé »), sur l’application mobile MAAF et Moi,   sur l’application mobile Mysantéclair ou contactez votre conseiller MAAF.