Contrat santé « responsable et solidaire » : qu’est-ce que c’est ?

Publié le 10 octobre 2019 Partager sur :

Le contrat d’assurance santé responsable a pour objectif d’inciter l’assuré à adopter un comportement raisonnable, comme par exemple : choisir un médecin traitant référent,  respecter le parcours de soins coordonnés… Explications.

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Ce type de contrat santé permet de bénéficier d’une taxe favorable de  13,27 % au lieu de 20,27%. Il permet également de bénéficier d’une fiscalité avantageuse pour les professionnels indépendants (souscription dans le cadre de la Loi Madelin).

Pour être responsable, le contrat santé doit respecter des plafonds de remboursement fixés par la réglementation. A noter, un contrat santé qui ne respecte pas ces garanties maximales n’est pas responsable. 

Le contenu du contrat responsable et solidaire

  • Un contrat est qualifié par la loi de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les complémentaires santé individuelles, ne recueille aucune information médicale. 
     
  • Une garantie complémentaire santé est qualifiée par la loi de «responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie).
    En complément du régime obligatoire, la garantie doit rembourser 

 

  • le ticket modérateur (différence entre la base de remboursement et le montant versé par l’assurance maladie obligatoire déduction faite de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise) pour l'ensemble des dépenses de santé prises en charge par l'assurance maladie obligatoire, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l'homéopathie ;
  •  l'intégralité du forfait journalier hospitalier, ainsi que la participation forfaitaire actes lourds (laissée à la charge de l’assuré pour les actes coûteux pratiqués en ville ou en établissement de santé) ;
  •  les équipements optiques, soins prothétiques dentaires et aides auditives (à partir du 1er janvier 2021) appartenant à une liste réglementée "100% Santé" à hauteur des honoraires limites de facturation (HLF) ou des Prix Limites de Vente (PLV). 

 

Elle respecte les règles légales de renouvellement des équipements à savoir :

  • optique : par période de 2 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement pour les adultes et les enfants de plus de 16 ans (sauf renouvellement anticipé prévu par la réglementation),
  • aides auditives : par période de 4 ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement.

Elle respecte les plafonds du contrat responsable fixés par la loi (pour les lunettes et les aides auditives).

Elle limite la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée.

Elle ne rembourse pas :

  • les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins,
  • la participation forfaitaire de 1€* applicable aux consultations et à certains examens médicaux,
  • les franchises* applicables sur les médicaments*, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).
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Pratique