Affection Longue Durée (ALD) : les prises en charge

Sommaire

1 - Qu’est-ce qu’une Affection Longue Durée ?
2 - Quand est-on pris en charge à 100% ?
3 - Quelles sont les conditions pour bénéficier de l'ALD ?
4 - Vos questions, nos réponses

Vous ou l’un de vos proches peut souffrir d’une Affection Longue Durée ou ALD. Ces maladies, comme son nom l’indique, demandent un traitement long et par conséquent, une attention continue. En fonction de leur gravité, le traitement peut être très coûteux. 

Pour aider les patients, l’Assurance Maladie couvre à 100 % les frais de santé liés à la pathologie, ou bien une partie. En effet, il existe deux types d’ALD ; les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. 

L’ALD exonérante 

L’affection est exonérante si lorsque sa gravité et/ou son caractère chronique nécessitent que le patient ait besoin d’un traitement prolongé et particulièrement coûteux (comme ceux utilisés pour le cancer, mais aussi pour le diabète de type 1 et 2). La prise en charge des soins en relation avec cette ALD est alors totale (sur la base du tarif de la Sécurité sociale). Le patient est exonéré du paiement du ticket modérateur.

Les frais médicaux du patient et même son « ticket modérateur  », qui est la part des frais normalement non remboursés par l’Assurance Maladie, sont donc couverts. Néanmoins, certaines dépenses restent à sa charge, notamment les dépassements d’honoraires. Toutefois, une complémentaire santé peut les lui rembourser en partie ou intégralement.

L’ALD non exonérante 

L’ALD non exonérante est la pathologie dont la durée d’évolution est supérieure à 6 mois. Elle permet au patient de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et de bénéficier de la prise en charge des transports en lien avec l’ALD. Mais elle n’ouvre pas droit à l’exonération du ticket modérateur pour les soins et les médicaments qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. 

Le ministère de la Santé et de la prévention a pour l’instant reconnu 3 types d’ALD exonérantes. Voici la liste des ALD :
•    Les ALD 30. Diabète, Accident Vasculaire Cérébral (AVC) invalidant, maladie d’Alzheimer, Mucoviscidose… La liste ici.
•    Les ALD 31, dites « hors liste ». Cette liste d’Affection Longue Durée est complémentaire à la première. Asthme, endométriose ou l’ulcère chronique en font par exemple partie.
•    Les ALD 32, aussi appelées « polypathologies ». Il s’agit d’un cumul de plusieurs affections qui ont un traitement supérieur à 6 mois.

Vous pensez être atteint d’une ALD ? Parlez-en à votre médecin traitant. Il pourra ainsi faire une demande d’Affection Longue Durée, en remplissant un formulaire appelé « protocole de soins ». Ce formulaire détaille les soins nécessaires, comme les traitements, les examens ou encore les consultations de professionnels de santé médicaux et paramédicaux. Une fois validé par l’Assurance Maladie, l’ALD est enregistrée dans les 48 heures.

Qu’est-ce qui est pris en charge par l’ALD ? 

Dans le cas d’une ALD exonérante, l’Assurance Maladie prend en charge les frais de consultation, de soins, de médicaments et d’hospitalisation dans la limite du plafond de remboursement. Les frais de transport peuvent être pris en charge sous certaines conditions.

Quand on est en ALD, a-t-on besoin d’une mutuelle ?

Oui, car certains frais restent à la charge du patient ! De plus, les soins qui ne sont pas directement liés à une ALD exonérante ne sont pas pris en charge à 100  %. Par exemple, l’achat de lunettes ou le paiement de soins dentaires qui ne sont pas en relation avec l’ALD resteront à votre charge. Il est donc important d’avoir une mutuelle qui couvre tous vos besoins.

Où trouver la prise en charge de mon ALD sur ameli.fr ?

Vous trouverez les détails de votre prise en charge des ALD dans votre espace personnel Ameli, rubrique « Mes informations ».