Dépassements d’honoraires : comment ça marche ?

Sommaire

1 - Médecins conventionnés de secteurs 1 ou 2 : quelles différences ?
2 - Quelle base pour le remboursement ?
3 - Obtenir un meilleur remboursement des dépassements d'honoraires
4 - Quelles sont les questions fréquentes ?

« Conventionné » signifie pour un médecin qu’il adhère à la convention médicale et applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ces socles tarifaires permettent d’établir pour chaque acte médical un niveau de prise en charge par la Sécurité sociale.

Un médecin conventionné de secteur 1, qu’il soit généraliste ou spécialiste, applique les tarifs fixés sans pratiquer de dépassements d’honoraires. Par exemple, si vous allez voir un médecin généraliste de secteur 1, la consultation est fixée à 26, 50 euros.

Seules exceptions : si un rendez-vous est demandé en dehors des horaires habituels ou pour une visite d’urgence à domicile qui s’avère être un appel de confort, un médecin secteur 1 peut alors demander des dépassements. 
 

En secteur 2, les médecins peuvent librement pratiquer des dépassements d’honoraires. Il leur est demandé d’appliquer ces dépassements avec « tact et mesure », en tenant compte de la complexité de l’acte et de la situation du patient. Ils ont l’obligation d’informer les patients de leur conventionnement et de leur tarification avant la consultation ; en l'affichant dans la salle d’attente et dans le lieu d’encaissement les tarifs de toutes leurs consultations de référence. Ils doivent aussi indiquer s’ils sont conventionnés de secteur 1 ou 2 sur les plateformes de prise de rendez-vous en ligne.

On retrouve deux typologies de médecins en secteur 2 : les médecins secteur 2 Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée), qui ont signé une convention avec la Sécurité sociale en s’engageant à limiter les dépassements d’honoraires, et les autres, non signataires.    
Lorsque le médecin n’a pas signé l’Optam ou l’Optam-Co, la Sécurité sociale diminue le tarif règlementé par rapport au tarif d’un médecin OPTAM ou OPTAM-CO.

Les bases de remboursement des consultations des médecins de secteur 1 sont les plus élevées. Avec le remboursement complémentaire de votre mutuelle, votre reste à charge se limite au montant de la participation forfaitaire d’un euro.

Pour les consultations des médecins de secteur 2, le montant des bases de remboursement est différent selon que le praticien adhère ou non à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO.

• Si le médecin est adhérent à ce dispositif, la base de remboursement est identique à celle du médecin de secteur 1. 
• Si le médecin n’est pas adhérent à ce dispositif, la base de remboursement est moins élevée et il peut facturer des dépassements d’honoraires.

En effet, vous pouvez accéder aux tableaux récapitulatifs des taux de remboursement sur le site Ameli.fr.

Si vous prenez rendez-vous chez un médecin conventionné secteur 2, autorisé à facturer des dépassements d’honoraires, votre reste à charge sera plus élevé qu’en consultant un médecin de secteur 1.

Pour ne pas avoir à payer un reste à charge trop élevé, il est conseillé de souscrire à une complémentaire santé. Contrairement à la Sécurité sociale, les mutuelles assurent une prise en charge partielle ou totale des dépassements d’honoraires, à un niveau variable selon votre contrat.

Les niveaux de remboursement de vos dépenses de santé sont généralement exprimés en pourcentages de la base de remboursement. La prise en charge sera plus importante pour un médecin de secteur 2 adhérent à l’Optam, c’est-à-dire ayant signé la convention avec la sécurité sociale, que pour un médecin non-adhérent à l’Optam.

Une prise en charge à 100 % de la base de remboursement n’implique pas nécessairement un zéro reste à charge. Cela signifie que vous serez remboursé à hauteur du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Autrement dit, vous serez remboursé à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale. Votre mutuelle prendra en charge les 30 % restants, ce qui exclut les dépassements d’honoraires.

Bon à savoir : les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’Aide médicale d’État (AME) sont exonérés des dépassements d’honoraires. 

Un exemple pour mieux comprendre

Prenons l’exemple de Léa, qui a rendez-vous chez un spécialiste conventionné secteur 2 adhérent à l’OPTAM. Il pratique un dépassement d’honoraires. Le montant de la consultation est de 40 €.

Sur un total de 40 euros, la base de remboursement est de 31, 50 euros. 
C’est sur cette base que sont définis les différents remboursements. 
L’Assurance maladie prend en charge 70 % de ces 31,50 euros moins 1 euro de participation forfaitaire. Elle rembourse donc 21, 05 euros au total. 
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie.  La part du ticket modérateur généralement pris en charge par la mutuelle représente 30 % de la base de remboursement, soit 9,45 euros. Il reste donc à la charge de Léa, 9,50 euros de dépassement d’honoraires à régler de sa poche, plus la participation forfaitaire de 1 euro, soit un total de 10,50 euros. 
 

Comment s’informer sur les tarifs pratiqués ? 

Pour éviter les mauvaises surprises, vous pouvez vous renseigner avant votre rendez-vous sur l’annuaire Ameli, qui référence tous les professionnels de santé, en secteurs 1 et 2. Il permet de connaître les tarifs pratiqués ainsi que de savoir si le médecin accepte ou non la carte Vitale et s’il est adhérent à l’Optam ou à l’Optam-CO.
 

Sommes-nous obligés de payer les dépassements d'honoraires ?

Oui et non. En vous adressant à un professionnel de santé secteur 1, vous n’aurez pas à régler de dépassements d’honoraires. Si vous optez pour un médecin de secteur 2, vous devrez en principe les payer. Cependant, vous pouvez lui expliquer votre situation financière pour tenter de négocier avec lui une réduction de vos dépassements d’honoraires.

Qui paie les dépassements d'honoraires ?  

Les dépassements d’honoraires sont à votre charge. Ils ne se sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. En adhérant à une mutuelle, vous pouvez en revanche en obtenir un remboursement total ou partiel, selon votre contrat. 

Comment savoir si ma mutuelle prend en charge les dépassements d'honoraires ?

Pour savoir si votre mutuelle prend en charge les dépassements d’honoraires, il faut vous référer au contrat souscrit. Ainsi, il est important de se renseigner sur les conditions et taux des prises en charge lors de la souscription à votre mutuelle. 

La Sécurité sociale rembourse-t-elle les dépassements d'honoraires ?

Non, les dépassements d’honoraires sont entièrement à votre charge. En revanche, votre mutuelle peut assurer une prise en charge partielle ou totale des dépassements d’honoraires, en fonction de votre contrat.