Ticket modérateur, participation forfaitaire, tiers payant… En matière de soins, vous avez du mal à vous repérer quand il s’agit de vous faire rembourser vos consultations médicales. Pour vous aider à y voir plus clair, MAAF fait le point sur le ticket modérateur et la prise en charge du coût d’une consultation par votre mutuelle.
Le ticket modérateur est la différence entre le tarif et le montant remboursé par la Sécurité sociale. Le ticket modérateur est généralement pris en charge par la complémentaire santé. Il existe depuis la création de la Sécurité sociale et représente la participation de chacun à l'équilibre du régime général de santé en France.
Le ticket modérateur est la partie des frais de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. Vous devez le payer au professionnel de santé, sauf si ce dernier accepte le tiers payant.
Le tiers payant est un système qui vous permet de ne pas avancer les frais de santé quand vous êtes chez le médecin. C'est l'Assurance Maladie qui paie, pour la part qu’elle rembourse, directement le professionnel de santé. Si le tiers payant n’est accepté que sur la part du Régime obligatoire, vous n'aurez donc à payer que le ticket modérateur.
Par ailleurs, la participation forfaitaire est une somme d'argent que vous devez payer à chaque consultation ou acte médical, même si vous bénéficiez du tiers payant. Elle est due par toute personne âgée de plus de 18 ans, sauf dans certains cas spécifiques (ex : affection de longue durée, grossesse, bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire ou de la Complémentaire santé solidaire). Son montant est de 2 € par consultation. Elle est plafonnée à 50 € par an et par personne.
L’exonération du ticket modérateur est possible, principalement dans les cas suivants :
Votre mutuelle santé peut effectivement rembourser tout ou partie du ticket modérateur, en fonction de vos garanties souscrites. Seule la participation forfaitaire n’est jamais couverte par votre complémentaire santé, quel que soit votre contrat.
