Médicaments : comment s’y retrouver dans les taux de remboursement ?
Les médicaments prescrits(1) par les professionnels de santé ne sont pas tous pris en charge de la même manière par l’assurance maladie. Le taux de remboursement est une information qui figure au dos de votre ordonnance. Décodage.
Comment connaître le taux de remboursement d'un médicament ?
Pour connaître le prix et le taux de prise en charge de vos traitements par l’assurance maladie, vous devez vous reporter au « ticket Vitale ». Il est imprimé au verso de l’original d'une ordonnance.
Vous pouvez également avoir accès à ces informations :
- sur Internet en consultant la base de données publique des médicaments
- en flashant le code figurant sur la boîte de médicaments à l’aide de l’application « médicaments.gouv » (téléchargeable gratuitement).
Pourquoi les taux de remboursement des médicaments varient ?
Les médicaments sont classés en différentes catégories, selon leur Service Médical Rendu (SMR).
L’évaluation du SMR prend en compte plusieurs critères :
- la gravité de la maladie pour laquelle le médicament est indiqué,
- son efficacité,
- son intérêt pour la santé publique,
- ses effets indésirables.
L’assurance maladie prend d’autant plus en charge un médicament qu’il est efficace et utile.
- Ainsi, les médicaments remboursés à 100 % sont reconnus comme irremplaçables et coûteux, pour des affections graves et invalidantes.
- Les médicaments qui présentent un SMR majeur ou important sont pris en charge à 65 %, un SMR modéré à 30 % et un SMR faible seulement à 15 %.
- Mesuré à un moment donné, le SMR peut ensuite évoluer et être réévalué : par exemple, lorsque des alternatives plus efficaces apparaissent.
Pourquoi suis-je parfois moins remboursé que je ne le pensais ?
Pour certains médicaments, le pourcentage de remboursement est calculé, non sur la base du prix du médicament que vous achetez, mais sur un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Ce tarif est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.
En pratique : pour les médicaments qui disposent d’un TFR, si vous écartez un médicament générique parce que vous préférez un médicament de marque, vous serez remboursé uniquement sur la base du TFR.
D’autre part, une franchise de 0,50 € sur chaque boite de médicaments reste parfois à votre charge. Par exemple, si vous achetez une boite de médicaments à 10 € et que ce médicament est remboursé à 65 %, l’assurance maladie ne vous remboursera dans la plupart des cas que 6 € (6,5 – 0,5 de franchise).
Puis-je être mieux remboursé ?
Oui, vous le pouvez grâce à votre complémentaire santé. Elle peut, selon le contrat que vous avez souscrit, prendre en charge le ticket modérateur(2). La franchise de 0,50 € restera en revanche dans la plupart des cas à votre charge. Dans certains cas, elle peut aussi vous rembourser des médicaments non remboursés par l’assurance maladie (homéopathie, contraceptifs…). Contactez votre complémentaire pour en savoir plus.
(1) Pour chaque médicament prescrit, la prescription doit notamment indiquer la posologie et la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement (boîte ou flacon).
(2) Ticket modérateur : la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
