Le tarif d’une consultation médicale est de 26 € minimum pour un médecin généraliste et pour une consultation chez les spécialistes, des variations de tarifs peuvent atteindre des centaines d’euros. Pourquoi de tels écarts entre praticiens ? Quelle différence entre le secteur 1 et le secteur 2 (et 3) ? Nos explications.
Sommaire
1 - Tarif et remboursement d'une consultation : fonctionnement
2 - Les consultations d'un médecin généraliste de secteur 1
3 - Secteur 2 : le choix des tarifs par le médecin spécialiste "avec tact et mesure"
4 - Les médecins "hors convention" de secteur 3
5- Les Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM)
La Sécurité sociale définit un tarif de base (tarif conventionné) pour chaque consultation. Un taux de remboursement par l’Assurance maladie (70 %) s’applique sur ce tarif. Si le patient bénéficie d’une complémentaire santé, celle-ci complète le remboursement à hauteur de 30 % (selon la mutuelle souscrite). Reste 2€ à la charge du patient correspondant à une participation forfaitaire au système de santé.
Votre médecin traitant, un généraliste le plus souvent, est, comme 94 % de ses collègues généralistes, signataire de la convention de secteur 1 : le prix de sa consultation est aujourd’hui fixé à 26 euros et ne peut être dépassé que de façon très encadrée. Il respecte donc les tarifs fixés par l’assurance maladie et bénéficie en échange de cette modération de divers compléments de rémunération.
Tout autre est la situation des médecins spécialistes (hors hôpital) qui ont choisi le secteur 2, statut qui leur permet de fixer librement le tarif de leurs honoraires, ce qui conduit à des dépassements plus ou moins élevés. Or, ce qui est facturé au-delà du tarif de base de la Sécurité sociale lors d'une consultation n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. « Les textes enjoignent aux médecins de fixer leurs tarifs “avec tact et mesure”, précise Magali Leo, chargée de mission assurance maladie au CISS (Collectif interassociatif sur la santé). Mais c’est une notion floue qui laisse beaucoup de place à l’interprétation. » D’où le grand écart tarifaire entre praticiens de même spécialité, dans la même ville, voire le même quartier.
Certains médecins, généralistes ou spécialistes, font le choix de ne pas être conventionnés par l’Assurance maladie, ils sont assimilés au secteur 3. Ils fixent en toute liberté leurs honoraires et leurs conditions de travail. Les patients ne sont plus remboursés par l’Assurance maladie, mais peuvent bénéficier de consultations de meilleure qualité – et peuvent obtenir un remboursement si leur mutuelle offre une bonne couverture.
Pour faire baisser les coûts de la médecine, l’Assurance maladie a mis en place en 2017 les Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM). Il s'agit de contrats proposés par l'Assurance maladie aux médecins, visant à modérer les dépassements d'honoraires. Grâce à ces dispositifs (par exemple OPTAM et OPTAM-CO), les assurés sociaux peuvent bénéficier d’un meilleur remboursement de la part de la Sécurité sociale par l’application des bases de remboursement des médecins exerçants en secteur 1 et 2, mais aussi de la part de leur assureur complémentaire, dès lors que la garantie prévoit la prise en charge de dépassements d’honoraires et que le contrat est dit responsable(1).
Les atouts de ce service disponible sur MySantéclair(2) :
(1) Les contrats responsables ont été créés en 2006. Ils assurent un bon niveau de prise en charge dans le respect du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant.
(2) Le service présenté est proposé par Santéclair, partenaire de MAAF, et réalisé par Santéclair ou par ses partenaires. L’accès à ce service est réservé aux assurés MAAF titulaires d’un contrat santé en vigueur (en fonction de la nature de votre contrat santé MAAF, les services Santéclair peuvent différer). Service susceptible d’évoluer dans le temps. Pour localiser les professionnels de la santé et accéder à ce service, rendez-vous sur votre Espace Client sur maaf.fr (rubrique « mes services santé »), sur l’application mobile MAAF et Moi, sur l’application mobile Mysantéclair ou contactez votre conseiller MAAF.
