Délai de carence mutuelle : on vous explique tout !

Sommaire

1 - Qu’est-ce que le délai de carence mutuelle ?
2 - Mutuelle d'entreprise : y a-t-il un délai de carence ?
3 - Comment éviter le délai de carence ?
4 - Comment fonctionne le délai de carence ?
5 - Quand la mutuelle prend effet ?
6 - Les délais de carences avec la mutuelle santé MAAF

Le délai de carence d’une mutuelle santé est la période suivant la souscription de votre contrat, durant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier des garanties de remboursement que vous avez choisies. 

Combien de temps dure le délai de carence ?

Il débute à la date de prise d’effet du contrat et s’étend sur plusieurs mois. Sa durée est variable selon la complémentaire santé choisie et le type de contrat souscrit. Elle se situe habituellement entre un et trois mois, mais peut aller jusqu’à un an pour les soins les plus onéreux. Concrètement, vous êtes considéré comme adhérent, mais vous ne pouvez pas encore bénéficier de la totalité des niveaux de remboursement prévus par votre contrat.

Les délais de carence concernent certaines garanties en particulier. C’est habituellement le cas pour :

• L’optique (lunettes et chirurgie réfractive) ;
• Les soins auditifs ;
• Les prothèses dentaires ;
• Les frais liés à l’hospitalisation ;
• Les dépassements d’honoraires ; 

Les délais de carence sont variables par type de soin, par exemple trois mois pour l’hospitalisation et six mois pour les prothèses dentaires.
 

Pourquoi des délais de carence ?

Le délai de carence constitue une protection pour les assureurs. Il a été instauré afin de prévenir de potentiels abus des garanties de frais de santé.

Le rôle d’une complémentaire santé ne consiste pas à répondre à un besoin de santé programmé par le patient, mais à assurer un risque. En exigeant des assurés qu’ils cotisent pendant une période définie avant de bénéficier des remboursements de leurs frais de santé, le délai de carence permet de garantir ce principe. 

Est-il possible de limiter le délai de carence ? 

Dans certains cas, les assurés ont besoin d’être couverts sans délai. C’est le cas par exemple pour des personnes atteintes de maladie chroniques, les femmes enceintes ou encore des personnes nécessitant une chirurgie. 
Heureusement, il est possible de réduire, voire de supprimer le délai de carence. Pour cela, il existe deux solutions : 

• Souscrire une complémentaire santé sans délai de carence : c’est généralement le cas des mutuelles en ligne. Veillez à comparer les économies générées, car les mutuelles sans délai de carence se révèlent parfois plus chères ou proposent un niveau de remboursement moins élevé ;
• Négocier avec votre future mutuelle pour réduire votre délai de carence. Cela se fait souvent en augmentant le montant des cotisations.
   

Bien que beaucoup plus rare, les mutuelles d'entreprise peuvent aussi proposer des délais de carence, pendant lesquels vos remboursements seront réduits.

Le droit à la portabilité : comment ça marche ?

Le droit à la portabilité signifie que lorsque votre contrat de travail se termine, vous continuez à bénéficier des prestations de votre mutuelle d’entreprise sous certaines conditions.
Quel que soit le statut de votre contrat de travail (CDI, CDD, intérimaire, etc.), vous pouvez avoir droit à la portabilité si vous remplissez l’ensemble des conditions suivantes :

• Avoir adhéré au régime frais de santé mis en place par votre employeur ;
• Avoir fait l’objet d’une rupture du contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde (ex : licenciement économique, rupture conventionnelle homologuée, etc.) ;
• Avoir travaillé au moins un mois dans l’entreprise ;
• Avoir droit à une indemnisation par l’assurance chômage.

L’employeur a la charge d’informer la mutuelle d’entreprise de la cessation de votre contrat et du maintien de vos garanties. La portabilité se fait alors automatiquement. Vous devrez simplement justifier de l’ouverture de vos droits aux indemnités chômage auprès de la mutuelle. Il n’y a alors pas de suspension de vos garanties à la rupture du contrat. Vous êtes couvert pour une durée égale à celle de votre dernier contrat de travail, pour une période maximale d’un an. Si vous avez un droit d’un an, mais que vous trouvez un nouvel emploi au bout de quelques mois, la portabilité s’arrête lorsque vous prenez vos nouvelles fonctions. 

Vous avez désormais toutes les cartes en main pour anticiper vos remboursements !

Deux solutions s’offrent à vous :

• Souscrire une complémentaire santé sans délai de carence. Veillez à comparer les économies générées, car les mutuelles sans délai de carence se révèlent parfois plus chères ou proposent un niveau de remboursement moins élevé ;
• Négocier avec votre future mutuelle pour réduire votre délai de carence en augmentant le montant de vos cotisations.

Si vous souscrivez une mutuelle avec un niveau équivalent ou inférieur à votre contrat précédent, vous pouvez supprimer le délai de carence en transmettant votre ancien tableau de garanties ainsi que le certificat de résiliation de votre mutuelle.

Il débute à la date de prise d’effet du contrat et s’étend sur plusieurs mois. Sa durée est variable selon la complémentaire santé choisie. Pendant cette période, vous ne pouvez pas encore bénéficier des remboursements sur certains types de soins : par exemple, trois mois pour l’hospitalisation et six mois pour l’optique.

La mutuelle prend effet dès la souscription. Concrètement, vous êtes d’emblée considéré comme adhérent. Le délai de carence implique simplement que vous ne pouvez pas encore bénéficier de l’ensemble des remboursements immédiatement.