Vous avez besoin de consulter un dermatologue pour un problème de peau, des démangeaisons, rougeurs ou infections ? Les consultations chez ce type de spécialiste peuvent vite être onéreuses, mais indispensable dans certain cas. Quel remboursement pour une consultation en dermatologie ? Comment se faire rembourser par la Sécurité sociale et la mutuelle santé ?
Un médecin oto-rhino-laryngologiste (ORL) est un médecin spécialisé dans le diagnostic et le traitement des troubles de l'oreille, du nez et de la gorge.
Les ORL traitent un large éventail de pathologies, notamment :
• Infections de l'oreille, du nez et de la gorge
• Troubles de l'audition
• Troubles de la voix
• Troubles de la respiration
• Troubles de l'équilibre
• Cancer de la tête et du cou
• Chirurgie plastique et reconstructrice du visage, etc.
Les ORL peuvent pratiquer des interventions chirurgicales, prescrire des médicaments ou fournir des soins préventifs. Ils travaillent dans des cabinets privés, des hôpitaux ou des cliniques.
Selon votre parcours de soins auprès d’un ORL, le remboursement par la Sécurité sociale d’une consultation puis par la mutuelle santé peut varier.
Le parcours de soins coordonnés est un dispositif de santé publique français mis en place en 2004. Il a pour objectif de garantir à chaque patient un suivi médical de qualité, en favorisant la coordination des soins entre les différents professionnels de santé.
Pour suivre le parcours de soins coordonnés, le patient doit déclarer un médecin traitant qu’il doit consulter avant de se rendre chez un médecin spécialiste, comme un ORL, par exemple.
En suivant ce parcours de soins coordonnés, votre taux de remboursement sera de 70 % du tarif conventionnel. Une participation forfaitaire de 1€ par consultation reste toujours à la charge du patient (hormis pour les femmes enceintes à partir du 6ᵉ mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les moins de 16 ans, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire).
Bon à savoir : tout médecin spécialisé (secteur 1) peut pratiquer un dépassement d’honoraire (pour une visite à domicile, par exemple). Ce dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale même si vous êtes dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Bon à savoir : L'OPTAM est un dispositif liant l'Assurance maladie et les médecins signataires de ce contrat. Son objectif ? Réduire les dépassements d'honoraires et favoriser l'accès aux soins. Les médecins qui adhèrent à l'OPTAM s'engagent à respecter un taux d'activité à tarifs opposables et un taux de dépassement moyen d'honoraires. En contrepartie, ils bénéficient d'une prime de la part de l'Assurance maladie et les patients ont un meilleur taux de remboursement.
En respectant le parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez des meilleurs taux de remboursement possible par votre caisse d’assurance maladie puis par votre mutuelle santé. Pour cela, rendez-vous chez votre médecin traitant pour un premier diagnostic. Il rédigera une lettre à remettre à l’ORL lors de votre première consultation.
Sans cette visite préalable chez votre médecin traitant, vous serez considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés (hors profils spécifiques : femme enceinte de plus de 6 mois, etc.) et votre taux de remboursement passera de 70 % à 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué, c’est au tour de votre mutuelle santé de rembourser tout ou partie de la consultation ou des soins ORL, en fonction des garanties souscrites dans votre contrat de mutuelle santé.
Il vous arrive de consulter des professionnels de la santé qui pratiquent des dépassements d’honoraires ?
Parce que, chez MAAF, nous pensons que ce n’est pas vous qui devez être pénalisé en cas de dépassements d’honoraires des professionnels de santé que vous consultez, nous avons prévu la prise en charge, avec le contrat VIVAZEN, selon le niveau de garantie souscrit, des dépassements d'honoraires notamment pour vos consultations chez votre médecin traitant, les spécialistes ou le radiologue.
Si vous souffrez de gênes au niveau des oreilles, du nez, des sinus, de la gorge, du cou (cavité buccale, pharynx, larynx, thyroïde, etc.), ou encore des glandes salivaires, la consultation à distance vous permettra de déterminer rapidement l’état de l’infection et si besoin, de prévoir une consultation d'urgence en cabinet avec un oto-rhino-laryngologiste. Depuis chez vous, vous échangez par visio avec un médecin généraliste ou spécialiste et obtenez une ordonnance si nécessaire(1). Ce service a quelques avantages, comme, par exemple, des téléconsultations sans frais et sans limites de nombres, des créneaux horaires 7j/7 et 24h/24(2).
Pour des pathologies de la spécialité ORL, un 2ᵉ avis est possible grâce à votre dossier médical. Celui-ci contient le compte rendu du premier avis médical, mais aussi vos examens (biopsie…).
Avec le service 2ᵉ avis médical(1), faites les bons choix pour votre santé : vous consultez des médecins rigoureusement sélectionnés par un Conseil scientifique et obtenez un avis en toute confidentialité, en cas de décision médicale importante. Ce service a quelques avantages, comme, par exemple, une réponse en 7 jours sous forme de compte-rendu écrit, 250 médecins experts (ORL, Neurochirurgiens, ophtalmologistes, dermatologues…), + 650 pathologies (cancers, maladie du rachis, endométriose, acouphènes...).
Ces services sont inclus dans le contrat des assurés santé MAAF, vous pouvez accéder à ces services.
Les tarifs d’un ORL dépendent du secteur (1 ou 2) de rattachement du médecin spécialiste et de l’objet de la consultation. Certaines consultations peuvent être majorées (consultations complexes).
Il faut une prescription médicale, si l’assuré a plus de 16 ans, pour être dans le respect du parcours de soins coordonnés. Sans ordonnance, l’ORL peut aussi vous recevoir en consultation selon ses disponibilités.
Oui, la mutuelle peut venir en complément de la Sécurité sociale pour rembourser la consultation d’un médecin ORL. Cependant, en fonction des dépassements d’honoraires et des garanties du contrat, le remboursement pourra être partiel ou total.
(1) Les services présentés sont proposés par Santéclair, partenaire de MAAF, et réalisés par Santéclair ou par ses partenaires. L’accès à ces services est réservé aux assurés MAAF titulaires d’un contrat santé en vigueur (attention, en fonction de la nature de votre contrat santé MAAF, les services Santéclair peuvent différer). Services susceptibles d’évoluer dans le temps. Pour localiser les professionnels de la santé et accéder à ces services, rendez-vous dans votre Espace Client sur maaf.fr (rubrique « mes services santé »), sur l’application mobile MAAF et Moi, ou contactez votre conseiller MAAF.
(2) Dans la plupart des cas, le délai d’accès à un médecin généraliste est de 15 minutes en journée et 2 heures la nuit et de 3 à 72h pour un spécialiste selon la spécialité demandée.
