Etre « hors parcours de soins », qu’est-ce que ça veut dire ?

Être hors parcours de soins, qu’est-ce que ça veut dire ?

Vous êtes hors parcours de soins :

• Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.
• Si vous consultez directement un autre médecin (généraliste ou spécialiste) que votre médecin traitant.

À noter : certains spécialistes sont en accès direct comme les gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (pour les 16/25 ans) et stomatologues.

Vous restez dans le parcours de soins :

• Si vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant parce que ce dernier est indisponible.
• Si vous consultez un autre médecin parce que vous êtes loin de chez vous ou en cas d’urgence.

Un impact sur les remboursements

Si vous êtes hors parcours de soins

Pour une consultation chez un autre médecin que votre médecin traitant, au tarif de 26,50 € :

• L’Assurance maladie vous rembourse 30 %  de 26,5 € - 2 € = 5,95 €
• La mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur, soit 30 % de 26,5 € = 7,95 €

Votre reste à charge est de 12,60 € (participation forfaitaire incluse).

Si vous êtes dans le parcours de soins

Pour une consultation au tarif 26,50 € chez votre médecin traitant généraliste (secteur 1 – sans dépassements d’honoraires) :

• L’assurance maladie vous rembourse 70 % de 26,50 € – 2 € = 16,55 €
• La mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur, soit 30 % de 26,50 € = 7,95 €

Votre reste à charge est de 2 € (participation forfaitaire). 

Et en cas de dépassements d’honoraires : comment suis-je remboursé ?

Les dépassements d'honoraires correspondent à la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'Assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements d'honoraires, en fonction du niveau de garantie que vous avez choisi. C'est le cas notamment sur les consultations des généralistes et spécialistes, les visites, les actes médicaux ou les soins et honoraires hospitaliers lorsque vos garanties affichent des prises en charge supérieures à 100 % BR*.

* BR = base de remboursement (tarif servant de référence à la Sécurité sociale pour déterminer le montant de son remboursement).

Bon à savoir : qu'est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant vous permet de ne pas faire l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent et avec lesquels votre mutuelle santé a des accords. C'est notamment le cas :

• dans les hôpitaux et les cliniques,
• les pharmacies,
• les laboratoires,
• chez le radiologue,
• auprès des auxiliaires médicaux (les kinésithérapeutes, les infirmiers…).

Pour en bénéficier, il vous suffit de présenter votre attestation de tiers payant et votre carte Vitale.
Votre mutuelle règlera directement le professionnel de la santé à votre place.

En savoir plus sur le tiers payant 

Crédit photo : AdobeStock par InsideCreativeHouse