Remboursement des dépenses de santé et parcours de soins : comment ça marche ?

Publié le 02 novembre 2023

Vous souhaitez comprendre comment fonctionne le remboursement de vos dépenses de santé ? En partie prises en charge par l’Assurance maladie et par votre mutuelle santé, vos dépenses de santé sont soumises à des règles de remboursement différentes selon si vous êtes dans le parcours de soins coordonnés ou non. En effet, respecter le parcours de soins vous permet de bénéficier d’un suivi médical personnalisé et de meilleurs remboursements de la part de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé. Éclairage.

Remboursement de vos frais de santé : comprendre les termes techniques

Vos dépenses de santé sont en partie prises en charge par l’Assurance maladie et par votre mutuelle santé. Apprenez à décoder les termes techniques pour comprendre comment fonctionne le remboursement de vos frais de santé. 

Prenons un exemple :
Pierre va chez son médecin traitant généraliste (secteur 1 – sans dépassements d’honoraires).
Il règle la consultation 26,50 € et aimerait savoir combien il sera remboursé, et par qui.
Sa consultation est prise en charge sur une base de remboursement composée de trois éléments distincts :

  • Remboursement de l’Assurance maladie : 16,55 €
  • Ticket modérateur : 7,95 €
  • Participation forfaitaire : 2 €

Vous avez un peu de mal à comprendre ces termes techniques ? Suivez le guide !

La base de remboursement 

La base de remboursement est un tarif fixé par l’Assurance maladie pour calculer votre remboursement.
Pour une consultation chez un médecin traitant généraliste (secteur 1 – sans dépassement d’honoraires), cette base de remboursement est fixée à 26,50 

1 – Le remboursement de l’Assurance maladie

Il correspond à un pourcentage de la base de remboursement.
L’Assurance maladie rembourse à Pierre 70 % de la base de remboursement, moins la participation forfaitaire de 2€.
Elle prend donc en charge 16,55 €.

2 – La participation forfaitaire

Sauf exception, par exemple mineur ou bénéficiaire de la CSS, une participation de 2  à la préservation du système de santé est à votre charge. On l’appelle participation forfaitaire.
Elle s’applique quand vous consultez un médecin, quand vous faites des examens radiologiques ou des analyses biologiques par exemple.

3 -  Le ticket modérateur

C’est la partie de la base de remboursement non remboursée par l’Assurance maladie. Le ticket modérateur est généralement pris en charge par votre mutuelle santé et représente 30 % de la base de remboursement, soit 7,95 €.

À savoir :

Les règles de remboursement de l’Assurance maladie sont différentes selon que vous êtes

Voyons ce que cela signifie.

Le parcours de soins, qu'est-ce que c'est ?

Le parcours de soins repose sur le choix et la consultation d’un médecin traitant qui pourra si nécessaire vous orienter vers un autre médecin (rhumatologue, cardiologue, dermatologue, etc.). 
Respecter le parcours de soins coordonnés vous permet de bénéficier d’un suivi médical personnalisé et de meilleurs remboursements de la part de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.

Pour être dans le parcours de soins, cela suppose :

Un médecin traitant

  • Le libre choix

Vous êtes libre de choisir le médecin traitant que vous voulez : généraliste ou spécialiste. Il n’y a pas de contraintes, ni géographique ni tarifaire.

  • La déclaration

Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, vous devez le déclarer à votre caisse d’Assurance maladie :

> en ligne, lors d’une consultation avec le médecin traitant que vous avez choisi.
> par courrier, après avoir complété et signé conjointement avec le médecin le formulaire de Déclaration de choix du médecin traitant (Cerfa n°12485) disponible sur ameli.fr.

Des consultations mieux remboursées dans le parcours de soins

Pour une consultation au tarif 26,50 € chez votre médecin traitant généraliste (secteur 1 – sans dépassements d’honoraires) :

  • L’assurance maladie vous rembourse 70 % de 26,50 € – 2 € = 16,55 €
  • La mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur, soit 30 % de 26,50 € = 7,95 €
  • Votre reste à charge (participation forfaitaire) est de 2 €.

Pour une consultation chez un autre médecin (hors parcours de soins) au tarif de 26,50 € 

  • L’Assurance maladie vous rembourse 30 % de 26,50 € - 2 € = 5,95 €
  • La mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur, soit 30 % de 26,5 € = 7,95 €
  • Votre reste à charge (participation forfaitaire incluse) est de 12,60 €.


Dérogations au parcours de soins :

  • Votre médecin traitant est indisponible et vous consultez son remplaçant.
  • Vous êtes loin de chez vous.
  • En cas d’urgence.
     

Certains spécialistes en libre accès

 

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Ces médecins spécialistes cocheront la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins pour que vous soyez remboursé normalement. C'est le cas pour un stomatologue, un ophtalmologue, un gynécologue et un psychiatre ou neuropsychiatre (pour les 16-25 ans).

Désormais, le parcours de soin n’a plus de secrets pour vous ! Vous avez toutes les clés pour gérer au mieux votre santé.

Comment suis-je remboursé en cas de dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d'honoraires correspondent à la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'Assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière.

Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements d'honoraires, en fonction du niveau de garantie que vous avez choisi. C'est le cas notamment sur les consultations des généralistes et spécialistes, les visites, les actes médicaux ou les soins et honoraires hospitaliers lorsque vos garanties affichent des prises en charge supérieures à 100 % BR*.

* BR = base de remboursement (tarif servant de référence à la Sécurité sociale pour déterminer le montant de son remboursement). 

En savoir plus sur les dépassements d’honoraires 

À quoi sert le tiers payant ?

Le tiers payant vous permet de ne pas faire l'avance de certains frais auprès des professionnels de la santé qui l'acceptent et avec lesquels votre mutuelle santé a des accords. C'est notamment le cas :

  • dans les hôpitaux et les cliniques,
  • les pharmacies,
  • les laboratoires,
  • chez le radiologue,
  • auprès des auxiliaires médicaux (les kinésithérapeutes, les infirmiers…).


Pour en bénéficier, il vous suffit de présenter votre attestation de tiers payant et votre carte Vitale.
Votre mutuelle règlera directement le professionnel de la santé à votre place. 

Le saviez-vous ? Aurpès des opticiens, dentistes et audioprothésistes partenaires Santéclair, vous avez accès au tiers-payant.

En savoir plus sur le tiers payant 

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