Quel remboursement pour une consultation chez l'ophtalmologiste? 

Publié le 25 janvier 2022 Partager sur :

Trouble de la vision, maladie de l’œil… impliquent de consulter un spécialiste, à savoir un ophtalmologue. Or, dans les territoires dits « sous-denses » en médecins, il peut être difficile d’accéder aux soins en ophtalmologie. C’est pourquoi, nombre de patients acceptent, afin d’obtenir un rendez-vous « plus rapidement », de consulter un spécialiste qui pratique des dépassements d’honoraires. Ces derniers ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale et  restent donc à la charge du patient. D’où l’intérêt de bien choisir sa complémentaire santé…

Remboursement ophtalmologiste

Comment consulter un ophtalmologue ?

En principe, la consultation d’un médecin spécialiste doit s’inscrire dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire que vous devez d’abord consulter votre médecin traitant pour bénéficier d’un remboursement optimal.

Toutefois, le parcours de soins coordonnés prévoit un accès spécifique direct, sans consultation préalable du médecin traitant, pour certains spécialistes. C’est le cas dans le cadre d'une prescription et du renouvellement des lunettes ou des actes de dépistages et de suivi du glaucome.

Combien ça coûte ?

Le tarif pratiqué par un ophtalmologue dépend de la catégorie de médecins à laquelle il appartient.

Un médecin dit « conventionné de secteur 1 » est un médecin qui applique les tarifs de consultation fixés par convention par l’Assurance maladie, à savoir 30 €. Il ne pratique donc pas, en principe, de dépassements d’honoraires.

En revanche, les médecins dits « conventionnés de secteur 2 » fixent librement leurs tarifs. Les  médecins conventionnés qui adhèrent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratiquent des dépassements d’honoraires modérés.

En pratique : pour connaître les tarifs pratiqués par les différents ophtalmologues, rendez-vous sur l’annuaire santé disponible sur le site ameli.fr.

Quel remboursement de l’ophtalmo par la Sécurité Sociale ?

Le niveau de remboursement de votre consultation en ophtalmologie dépend de deux critères :
-    la catégorie de médecins à laquelle appartient le spécialiste sollicité (conventionné de secteur 1, de secteur 2…) ;
-    le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Pour connaître le détail de remboursement effectué par la Sécurité sociale, veuillez-vous référer au site de l’Assurance Maladie. Vous pouvez retenir que le celui-ci est compris entre 30 % (hors du parcours de soins coordonnés) et 70 % (dans le cadre du parcours de soins coordonnés) du tarif conventionnel.

Et quelle prise en charge par la mutuelle santé ?

En souscrivant une mutuelle santé de qualité, vous avez la possibilité de bénéficier de garanties attractives pour vos soins en ophtalmologie. 

Que propose la mutuelle santé MAAF ?

Le contrat santé VIVAZEN (1) se décline en cinq niveaux de garanties pour s’adapter à vos besoins et à ceux de votre famille. Ainsi, selon le niveau de garanties choisi, vous pouvez diminuer le reste à charge lié à une consultation en ophtalmologie.

Pour une consultation réalisée par un ophtalmologue conventionné de secteur 1, aucun reste à charge n’incombe à un assuré Vivazen(1) (exception faite de la participation forfaitaire de 1 €), quel que soit le niveau de garanti souscrit.

Pour une consultation réalisée par un ophtalmologue de secteur 2, les dépassements d’honoraires sont remboursés, selon le niveau souscrit, à partir du niveau 3. Si l’ophtalmologue a adhéré à l’OPTAM, le remboursement est majoré de 20 % de la base de remboursement, ce qui diminue votre reste à charge.  

(1) Nos prises en charge sont faites en application des garanties/options souscrites et des limites, conditions et exclusions des garanties fixées aux conditions générales ou à la notice d'information du contrat VIVAZEN disponibles sur maaf.fr ou en agence. 

Crédit photo : AdobeStock

Vous êtes assuré santé MAAF et souhaitez consulter un ophtalmo rapidement ?

Prenez un rendez-vous  sous 15 jours !
A partir de votre espace client, vous pouvez géolocaliser un centre d’ophtalmologie partenaire Santéclair(2) : vous prenez rendez-vous en ligne ou par téléphone sous 2 semaines maximum pour un bilan visuel complet (adulte ou enfant) et une ordonnance de lunettes ou de lentilles. Un compte-rendu en fin d’examen vous sera également remis.

Voir les services et avantages dont vous pouvez bénéficier en optique avec notre mutuelle santé VIVAZEN. 

(2) Les services présentés sont proposés par Santéclair, partenaire de MAAF, et réalisés par Santéclair ou par ses partenaires. L’accès à ces services est réservé aux assurés MAAF titulaires d’un contrat santé en vigueur (attention, en fonction de la nature de votre contrat santé MAAF, les services Santéclair peuvent différer). Services susceptibles d’évoluer dans le temps. Pour localiser les professionnels de la santé et accéder à ces services, rendez-vous dans votre Espace Client sur maaf.fr (rubrique « Mes services santé »), sur l’application mobile MAAF et Moi, ou contactez votre conseiller MAAF.

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